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患者サポートセンター

医療機関の皆様へ(診療・検査等予約お申込みのご案内)

 
       医療機関の皆様から当院へ診療・検査等を依頼される患者さんについては、事前
       の予約が可能です。
       予約のお申し込みについては、患者サポートセンターで受け付けています。

 *当日の急患対応については、直接、各外来(夜間、土曜日・日曜日、祝日     及び年末年始は救急外来)へご連絡ください。

 

 1 予約対象の診療科・検査等

 (1)外来診療

   内科・小児科・子どもの心診療科・外科・整形外科・耳鼻咽喉科・産婦人科・
     眼科・皮膚科・歯科口腔外科

    *次の診療科については、完全予約制となっており、医療機関の皆様からの依頼
    かどうかにかかわらず、受診には事前の予約が必要です。

    子どもの心診療科  整形外科  外科  眼科  皮膚科  
  *詳細は各診療科のページをご覧ください。

 

 (2)生理検査等(超音波検査、脳波、呼吸機能、心エコー、血圧脈波、神経伝導検
   査)

 

(3)CT(単純・造影)、MRI(単純・造影)

 

(4)栄養指導


 

 2 予約受付時間

 月曜日~金曜日 8301700(祝日及び年末年始を除く。)

 

 3 予約申し込み方法

 (1) 外来診療

    ◯「紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)」に所要事項を記入の上、下記
      番号へFAXで送付してください。

              紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)PDFExcel 
             FAX 0256927606 患者サポートセンター

*当日の急患対応については、直接、各外来(夜間、土曜日・日曜日、祝日及
び年末年始は救急外来)へご連絡ください。

*現在、紹介・診療情報提供書用紙の印刷・配布は行っておりませんので、お
手持ちの用紙がない場合は、本ホームページからダウンロードしてご使用く
ださい。

◯ご依頼される診療科の診察日の1700までに受け付けた紹介・診療情報提供書
については、原則、当日中に予約連絡表をFAXで送付いたします。

*受付から予約連絡表送付まで約30分を目安としておりますが、申し込みが混
みあっている場合や、患者さんが当院を受診したことがない場合などは、予
約連絡表を送付するまでお時間をいただくことがありますので、あらかじめ
ご了承ください。

また、紹介状を頂いた日に診療科が休診の場合や、担当医師が不在などで確
認ができない場合は、翌日以降、確認後の対応となりますのでご了承くださ
い。

    ◯予約が完了いたしましたら、患者さんに、予約連絡表のキリトリ線の下部の
     「予約表」をお渡しいただくとともに、受診当日は次の書類等を持ってきてい
      ただくようご説明ください。
    ・紹介・診療情報提供書の原本
       ・予約表
      ・診察券、保険証、各種受給者証(お持ちの場合)、お薬手帳(お持ちの場
    合)
 

 (2)生理検査等(超音波検査・脳波・呼吸機能・心エコー・血圧脈波・神経伝導
  査)

      ◯予約申し込みの手順は、(1) 外来診療」と同じです。
   必
要書類については、超音波検査、心エコーの場合は(1)外来診療」に記載の
   書類と同じ、脳波、呼吸機能、血圧脈波、神経伝導検査の場合は「(1)外来診
   療」に記載
の書類に加えて「生理機能検査依頼項目確認票」が必要となります。

紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)PDFExcel

生理機能検査依頼項目確認票 PDF


     *紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)については、希望する検査の□
  欄に「レ」をご記
入ください。

     *生理機能検査依頼項目確認票については、希望する検査項目に「○」を記入
  の上、所要事項を
ご記入ください。

      ◯心エコーは、検査当日、内科の診察を受けていただいてから実施いたします。
     ○心エコー、超音波検査、呼吸機能、血圧脈波、神経伝導検査は書面、脳波はC
     D-Rでの結
果報告となります。
     ◯検査結果は郵送いたします。
           なお、検
査の内容により、結果報告まで310日程度のお時間をいただきます。
 

(3) CT(単純・造影)、MRI(単純・造影)

    ◯予約申し込みの手順は、(1) 外来診療」と同じです。
    必要書類については、「(1) 外来診療」に記載の書類に加え、CT(造影)を希
      望する場合は「CT検査連絡用紙(問診票兼承諾書)」、MRI(単純・造影)
   を希望する場合は「MRI検査問診票(兼承諾書)MRI問診票(兼承諾書)」
     が必要となります。
    詳細については、CT・MRI検査の流れ をご覧ください。

紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)PDFExcel

CT検査連絡用紙(問診票兼承諾書)PDF…CT(造影)を希望する場合

    MRI検査問診票(兼承諾書)PDF…MRI(単純・造影)を希望する場合

   *紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)については、希望する検査の□欄
    に「レ」をご記入ください。

患者さんの直近の体重の情報も記載してください。

 薬剤情報を記載、又はお薬手帳のコピーを添付してください。

*画像データによる結果報告を希望される場合は、その旨を紹介・診療情報提供
  書(診療・検査依頼書)に付記してください。

◯検査結果は郵送いたします。
なお、検査の内容により、結果報告まで310日程度のお時間をいただきます。
  

(4) 栄養指導

  ◯予約申し込みの手順は、「(1) 外来診療」と同じです。
      必要書類については、「(1) 外来診療」に記載の書類に加え、「栄養指導依頼用
      紙」が必要となります。


紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)PDFExcel

栄養指導依頼用紙 PDF


*紹介・診療情報提供書(診療・検査依頼書)については、「栄養指導」の□欄
に「レ」をご記入ください。

◯栄養指導は、当日、内科の診察を受けていただいてから実施いたします。

 

 

 

新潟県立吉田病院 患者サポートセンター

      FAX 0256927606(直通)
      TEL 0256925111(代表)内線327

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